Антон Яровой
Коммерческий фактор по-прежнему остается серьезной проблемой медицинской отрасли Казахстана. Причем самое тревожное здесь – это даже не стремление неких предпринимательских структур поднять свои прибыли за счет нашего старого принципа «купить максимально дешево и продать как можно дороже». Настораживает тот факт, что такой бизнес в нашей стране прижился в системе государственных клиник. Коммерческие структуры научились здесь неплохо зарабатывать на государственном бюджете.
Не экономить на здоровье
Своим отношением к вопросам здоровья населения наша страна заметно выделяется из обширного списка даже развитых государств. Казахстан на здравоохранении не экономит. Это базовый принцип, сформулированный Президентом в Посланиях и заложенный в основу целого ряда отраслевых государственных программ в сфере здравоохранения. Во многом именно благодаря огромным финансовым вливаниям, позволяющим быстро внедрять самые инновационные технологии и методы лечения, отрасль за последние годы сделала заметный шаг вперед. Особенно по наиболее опасным заболеваниям, таким как сердечно-сосудистые и онкологические патологии. Объемы бюджетных ассигнований здесь беспрецедентны. С 2006 года, когда такой подход начали внедрять, Астана уже потратила на здравоохранение десятки миллиардов долларов.
Другой вопрос, насколько эффективно используются эти средства. Действительно ли они направляются на трансферт передовых технологий и решений в сфере медицины, на закупку самых лучших материалов, препаратов, систем? Какие методики лечения и диагностики внедряются? Действительно ли те, которые зарекомендовали себя лучшим образом и стали последним словом в мировой медицине?
Один из стержневых принципов отраслевой стратегии «Саламатты Қазақстан» как раз и заключается в том, что лучшие мировые инновации в медицине должны внедряться повсеместно и быть доступными для каждого пациента. За последние годы Минздрав открыл в областях десятки современных центров в сфере онкологии, кардиохирургии, других социально значимых направлений медицины. Скажем, только в рамках первого этапа Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан (2007–2009) были открыты 20 кардиохирургических центров и отделений. Дорогостоящие операции и исследования, новейшие лекарства, которые пациент получает в этих центрах, полностью оплачивает бюджет.
Нужно отдать должное государству: в Казахстане сделали бесплатными для населения даже дорогостоящие медицинские услуги – такие как обеспечение препаратами больных диабетом, онкологическая помощь, кардиохирургия, эндопротезирование. Несмотря на колоссальные расходы по финансированию таких услуг, государство включило их в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Такого подхода нет даже в развитых странах Западной Европы и Америки. Здесь Казахстану явно есть, что записать себе в актив.
Оптимизм вселяет и высокая результативность целевых медицинских госпрограмм. В Минздраве не просто отчитываются об инновациях. Стала меняться статистика – в частности, резко пошла вниз смертность пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний. И это несмотря на то что сердечные болезни в республике, как и во всем мире, продолжают расти угрожающими темпами. По данным Минздрава, только с 2005 по 2010 год заболеваемость сердечно-сосудистыми недугами в Казахстане выросла на треть – с порядка 1750 до почти 2,5 тысячи случаев на 100 тысяч населения. От ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и их последствий гибнет больше людей, чем от рака, инфекционных, легочных заболеваний и травм вместе взятых. Однако, несмотря на быстрый рост статистики острых сердечно-сосудистых заболеваний, после внедрения инновационных методов лечения в Казахстане не менее быстро начала падать смертность от них. И это несомненное достижение отечественного здравоохранения.
На мартовском совещании по вопросам кардиологической службы в Минздраве РК были озвучены любопытные данные. Как сообщается в докладе «Пути снижения смертности от болезней системы кровообращения в Республике Казахстан», при реализации отраслевой программы по развитию кардиологической и кардиохирургической помощи и госпрограммы «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы достигнуты два базовых результата. Это двукратный рост статистики выявленных больных и опережающее (более чем двукратное) снижение их смертности в результате лечения. Как за счет выявления пациентов в рамках профилактических осмотров (так называемого скрининга), так и за счет общего «наступления» сердечных патологий в Минздраве отмечают значительный рост статистики заболеваемости органов системы кровообращения. Только за последние пять лет рост заболеваемости превысил 40 проц., а по сравнению с 2000 годом в 2012-м по Казахстану зарегистрировано на 102,2 проц. больше «сердечников». Но хорошая новость в том, что, несмотря на такой рост заболеваемости, за те же пять последних лет произошло снижение смертности таких больных более чем на 50 процентов. И наиболее четко данный тренд обозначился в период, когда инновационные операции по всей стране были поставлены «на поток». За 2010–2012 годы смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 37 процентов; только в 2012-м снижение достигло 18,7 проц.
Если говорить о предыстории нынешних успехов государственных кардиологических клиник, то изменения к лучшему, как уже отмечалось, проявлялись по мере освоения передовых технологий. Связь здесь, как считает директор РГП ПХВ «Региональный кардиохирургический центр в г. Павлодар» О. Мукашев, самая прямая, а главным фактором резкого снижения смертности «инфарктников» стало повсеместное освоение стентирования. Это мнение полностью разделяют и ведущие кардиологи из других областей. По словам наших собеседников-клиницистов, как только стентирование внедрялось кардиохирургами в том или ином регионе, показатели смертности пациентов по итогам года сокращались в десятки раз.
– В 1980-х годах внедрение стентирования имело революционный эффект в мировой кардиологии, – рассказывает О. Мукашев. – Это был прорыв в лечении ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Достаточно сказать, что при использовании традиционных лекарственных методов смертность «инфарктников» никогда не опускалась ниже 13–15 процентов. Причем это в лучших клиниках мира. А в СССР, например, уровень летальности таких пациентов достигал 40 процентов и более. При стентировании количество летальных исходов – менее процента, фактически смертельные случаи единичны. И это не все. Главным результатом инновационного метода стала практически полная реабилитация больных, их возвращение к нормальной полноценной жизни. Если при обычном лечении инфаркта больному требуется многомесячный процесс восстановления, когда исключены любые физические перегрузки, то при стентировании сердце практически сразу возвращается в норму.
Прибыльный бизнес
Как видим, в кардиологической службе Казахстана много хороших новостей. Самое замечательное, что в стране смогли добиться быстрого массового внедрения таких операций. Это действительно серьезный успех Минздрава. Пациенты, которые раньше находились в первой группе риска, получили шанс на долгую и полноценную жизнь. Уже в 2009–2011 годах в каждом регионе, где были внедрены инновационные методы кардиохирургии, операции стентирования прошли сотни больных. Сейчас, как уже отмечалось, процесс повсеместно поставлен на поток. Только в Павлодарском центре кардиохирургии за 2012 год стентирование получили более тысячи пациентов. Алматинский городской кардиологический центр провел более четырех тысяч таких операций.
Государство полностью финансирует дорогостоящие кардиологические вмешательства. За счет бюджета закупаются препараты, стенты. Стоит отметить, что на каждую операцию по стентированию бюджет затрачивает порядка 1 млн. 200 тыс. тенге. Таким образом, только по Павлодарской области и только на стентирование государство направило за минувший год свыше миллиарда тенге. А в целом по стране эта статья бюджетных расходов, по некоторым оценкам, в минувшем году превысила 20 миллиардов. Это серьезные средства. Причем это лишь ассигнования непосредственно на операции. А ведь кроме них государство осуществляет многомиллиардные инвестиции в оборудование, финансирует оснащение клиник и обучение специалистов. По данным Минздрава РК, только на госпрограмму развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан с 2007 года было направлено свыше 25 миллиардов тенге. «Денег на обучение хирургов в лучших клиниках Европы, на оснащение клиник государство не экономило. В результате темпы внедрения инновационных операций превзошли все наши ожидания. В 2007-м программа началась, а уже к 2009 году технологии лучших европейских клиник были успешно освоены большинством региональных центров», – рассказывает заместитель главного врача Усть-Каменогорского центра кардиохирургии.
Вслед за европейскими странами в Казахстане метод первичного коронарного стентирования признали лучшим способом лечения нестабильной стенокардии и других последствий инфаркта миокарда. Операция вошла в обязательные протоколы лечения всех региональных клиник. Естественно, это означает, что поставки необходимых препаратов и, главное, самих стентов приняли массовый характер. Буквально в течение трех-четырех лет количество операций по стентированию возросло в 10–12 раз. Соответственно увеличился и спрос на стенты.
Как и любое медицинское приспособление, вживляемое в организм пациента и остающееся там на протяжении его жизни, современный стент имеет очень тонкое и сложное устройство. К нему предъявляется целый ряд строгих требований: долгосрочная совместимость с органами и тканями, рентген-контрастность, возможность использования специального напыления с лекарственным препаратом, который будет длительно поступать из стента в кровь, возможность управлять диаметром и многое другое. Стенту необходимы гибкость и эластичность, причем на очень долгое время. Он должен обладать достаточно сложным комплексом химических, физических и пространственных характеристик.
Понятно, что за тридцать с лишним лет истории стентирования главный аксессуар этой методики многократно совершенствовался. Технологию улучшали, оттачивали сообразно результатам клинических наблюдений. Менялись конструктивные особенности и материалы, корректировались параметры. В целом к 2011 году в мире выпускалось уже четыре поколения коронарных стентов.
Самое старое, первое поколение – это стенты из нержавеющей стали, технология середины 1980-х годов. На сегодня их выпуск в мире минимален, поскольку ведущие кардиохирурги еще 10–15 лет назад стали отказываться от установки таких стентов из-за ряда нежелательных побочных эффектов, возникающих у больного с течением времени. Наиболее частой проблемой становится повторный стеноз (сужение сосуда) в месте установки стального стента, который возникает в силу ряда физико-биологических причин. Опасным фактором является и магнетизм такого стента. В силу этого пациенту, которому имплантирован стент из стали, нельзя проходить магнитно-резонансную томографию, которая часто совершенно необходима кардиологическим больным. Вообще любые электромагнитные поля влияют на такой стент. В результате состояние больного может серьезно меняться под действием излучения сотового телефона или даже обычного бытового пылесоса, не говоря уже о металлодетекторах, например, в аэропорту. В целом минусов у применения стали при стентировании достаточно много. Но главным фактором риска для пациентов становится время: клинические наблюдения показали, что через 10–15 лет после имплантации стального стента их упругость сильно снижается, и риск повторного стеноза возрастает многократно.
Как отмечает г-н Мукашев, в настоящее время производство стальных стентов в мире крайне невелико. Стоимость такого стента на рынке в разы ниже, чем у стентов следующих поколений. А выпускать их продолжают лишь в связи с тем, что стальной каркас необходимо применять в редких случаях, когда к тому есть строгие показания. «Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации, установка стального стента предусматривается в четырех случаях (например, при наличии скручивания сосуда)», – объясняет доктор.
Второе и третье поколения стентов – это уже современные имплантаты из немагнитных платиновых и кобальтохромовых сплавов. В них медикам удалось почти полностью исключить нежелательные последствия, такие как повторный стеноз. Стабильность пружинящих свойств таких стентов оказалась в разы выше, чем у стали. Конструкция спирали покрывается специальным лекарственно-полимерным слоем, из которого в течение долгого времени (года и даже более) в кровь поступают необходимые препараты – антикоагулянты. С аналогичным лекарственным покрытием сегодня выпускаются и стальные стенты, что, однако, не делает их значительно дороже.
И, наконец, четвертое поколение – это разработанные в США биодеградируемые имплантаты. Будучи введенным в коронарный сосуд, такой стент (точнее, он называется скаффолд – «временная опора») полностью рассасывается в течение определенного срока. При этом, однако, он укрепляет стенки сосуда. В итоге сосуд в этом месте так и остается расширенным. Органические стенты-скаффолды, работающие по такой технологии, стали доступны на западном рынке уже с 2011 года, а в настоящее время поставщики уже предлагают их и клиникам Казахстана.
В чем принципиальная разница? Как объясняют медики, срок жизни больного после операции определяется долговечностью стента, который установили в его коронарную артерию. Со временем стент врастает в стенку сосуда, покрывается пролиферативной тканью, его уже невозможно извлечь и заменить другим. При нарастающих явлениях стеноза, обусловленных потерей упругости и другими факторами, помочь такому больному будет уже нельзя. Получается, что удачная операция стентирования дала человеку возможность прожить еще десять лет. Это неплохо. Но он ведь мог бы прожить еще и двадцать-тридцать лет. Современные технологии стентирования это вполне позволяют. Здесь следует иметь в виду тот факт, что инфаркт сегодня значительно помолодел. Нередко он поражает даже тридцатилетних. А после сорока лет инфаркт, к сожалению, встречается достаточно часто. Фактически, говорит директор Павлодарского кардиоцентра, вопрос перед кардиохирургом стоит предельно жестко. Срок жизни пациента определяется выбором стента. От того, какой именно стент установлен, зависит, проживет ли он 70 лет или покинет сей бренный мир в 45–50.
Исходя из этого, собственно, и следует анализировать ту странную ситуацию, в которой оказались кардиохирургические центры Казахстана под влиянием чьих-то коммерческих интересов. На сегодня в стране нет единой централизованной системы государственных закупок стентов и других расходных медицинских материалов. Их поставками занимаются несколько частных компаний. И весь объем их поставок в рамках государственного заказа составляют давно устаревшие стенты из нержавеющей стали. Именно их устанавливают пациентам казахстанских клиник, как в 1980-е годы.
Чем можно обосновать такой выбор? С медицинской точки зрения он представляется абсурдным. Почему бы медикам не закупать современные имплантаты, с которыми больной сможет прожить намного дольше?
Можно предположить, что клиникам просто не хватает средств, и они экономят. Такое объяснение в некоторых областных кардиоцентрах действительно приводят. Но на поверку оно не выдерживает критики. Напомним, что размер государственной квоты на кардиохирургическое стентирование составляет от 700 тыс. до 1 млн. 500 тыс. тенге. Такую сумму бюджет выделяет на каждого больного. А если пациенту необходима установка двух-трех стентов, то сумма увеличивается дополнительно. Этого более чем достаточно, для того чтобы приобрести даже рассасывающийся стент-скаффолд последнего, четвертого поколения, который в Казахстане стоит порядка 600 тыс. тенге. Однако закупаются почему-то стальные стенты.
– Мы внимательно анализируем предложения на рынке, – комментирует директор Павлодарского регионального кардиохирургического центра. – В Казахстане сейчас есть возможность приобрести стенты на основе кобальто-хромовых и платиновых сплавов. Американский производитель Abbott недавно предложил и саморассасывающиеся стенты. На рынке они есть, частные клиники активно их приобретают. Да, они стоят дороже. Но в среднем каждый больной, пролеченный в рамках данной операции, обходится бюджету в 1 миллион 200 тысяч тенге. Этого вполне достаточно, чтобы приобрести современный стент второго или третьего поколения – кобальтохромовый либо платиновый.
Закупочные цены при поставках стентов государственным клиникам – вообще очень любопытная тема. Как рассказывают медики региональных кардиоцентров, сегодня для больных, проходящих лечение по государственной квоте, приобретаются стенты первого поколения (нержавеющая сталь, покрытая лекарственным составом) по цене 321 тыс. тенге за единицу. Аналогичные стенты с лекарственным составом второго поколения (на основе кобальтохромового сплава) рядом поставщиков предлагаются по той же цене за единицу. Стенты с лекарственным покрытием третьего поколения (кобальтохромовый сплав, платиновый сплав) в Казахстане стоят порядка 321–350 тыс. тенге, в зависимости от производителя. Очевидно, директор регионального кардиохирургического центра в Павлодаре прав: все эти имплантаты, включая стент-скаффолд четвертого поколения производства США за 600 тыс. тенге, в рамках бюджетной квоты вполне можно приобрести. Налицо широкий выбор заведомо лучших по качеству и сходных по цене предложений. Однако для казахстанских пациентов клиники почему-то закупают самый худший, морально устаревший имплантат первого поколения.
Логичные вопросы здесь возникают по поводу маржи, которую зарабатывают поставщики. Как уже отмечалось, на мировом рынке имплантаты первого поколения стоят значительно дешевле. Действительно, самый простой, «голый» стальной стент сингапурского производства без лекарственного покрытия в Казахстане стоит 75 тыс. тенге. Аналогичный стент с лекарственным покрытием из Сингапура обходится клиникам уже в 321 тыс. тенге. Разница впечатляющая – она достигает 251 тыс. Но какую маржу здесь имеет поставщик? Может ли разница в ценах производителя на стенты с покрытием и без оного достигать подобных порядков?
По оценке одного из наших консультантов, попросившего не называть персоналий, рыночная разница в ценах на стенты с лекарственным покрытием и без него составляет порядка 80–120 процентов. Если зайти в Интернет и полистать прайс-листы медицинских фирм, такое соотношение действительно прослеживается. Но тогда стент с лекарственным покрытием, изготовленный из нержавеющей стали, должен был бы стоить в Казахстане порядка 170–190 тысяч тенге. А никак не 321 тысячу. Напрашивается вывод, что фирма-поставщик, закупая в Сингапуре стенты первого поколения и доставляя их в Казахстан, работает с двукратной маржой!
Подобные нормы прибыли, особенно если частная фирма закладывает их в поставки по государственному заказу, выглядят не просто странно. Они выглядят по меньшей мере цинично. Ведь цена вопроса в данном случае – это продолжительность жизни тысяч больных.
Конечно, как говорят в Америке, бизнес есть бизнес. Но для примера стоит отметить, что в той же Америке допуска FDA – главного экспертно-сертификационного органа по медицинской продукции, который разрешает ее оборот на рынке США, – удостоились всего три производителя стентов и скаффолдов. Это корпорации Boston, Abbott Vascular и Biotronic. Перечисленные компании производят сосудистые имплантаты только на основе кобальтохромовых, платиновых сплавов и саморассасывающихся полимеров. Допуск FDA в данном случае означает, что имплантаты данных фирм полностью соответствуют всем требованиям и стандартам, предъявляемым медицинскими ассоциациями и университетами США к медицинской продукции данного класса. Система оценки строжайшая, потому что здесь на первом месте стоят интересы пациентов, а не бизнеса.
В Казахстане есть аналогичный разрешительный орган – это Комитет фармконтроля при Минздраве РК. Однако, как отмечают наши консультанты, на рынке пока нет четких требований к стентам и их производителям. В разрешительной правовой базе комитета вообще нет раздела, регламентирующего оборот стентов. Возможно, причина в том, что их относят не к лекарственным препаратам, а к инструментам и аксессуарам? Во всяком случае, отсутствие регламента означает, что для операций в клиниках страны могут поставляться любые стенты любых фирм. Как от именитых Boston или Abbott, так и от любого малоизвестного производителя, будь он сингапурский, тайваньский или китайский. Все, что не запрещено, можно. Понятно, что для коммерческих фирм столь либеральная разрешительная база более чем удобна. Их бизнес-интересам это вполне соответствует. Тогда как об интересах пациентов, об их безопасности, их уверенности в завтрашнем дне говорить по меньшей мере проблематично.
По мнению наших консультантов, любой кардиохирург в Казахстане должен иметь в наличии три-четыре варианта различных стентов, которые он мог бы использовать в зависимости от диагноза и существующих показаний. Но такого выбора у врачей нет. Все дело в том, что с поставщиками, предлагающими стенты последних поколений, государственные кардиоцентры в подавляющем большинстве почему-то не работают. И это самое странное, ведь рынок никто не ограничивает. Создается впечатление, что две компании, поставляющие в Казахстан сингапурские и японские стенты из стали, каким-то образом монополизировали поставки стентов для государственных кардиоцентров. Причем стенты образца 1980-х годов эти фирмы продают клиникам фактически по той же цене, что стоят современные. Или даже дороже.
Кто наведет порядок?
Создается впечатление, что фирмы – поставщики стальных стентов либо «договорились» непосредственно с клиниками на местах, либо кто-то «порекомендовал» главврачам работать именно с данными конкретными поставщиками. Конечно, возможно, все и не так. Но, во всяком случае, в нюансах этих бюджетных поставок следовало бы разобраться на самом серьезном государственном уровне. Слишком много здесь неудобных вопросов. И главный среди них: почему такая ситуация стала возможной в принципе?
Главврачи областных кардиологических центров, с которыми встречался «Центр Азии», смотрят на этот вопрос по-разному. Одни сетуют на то, что у клиник якобы не хватает средств на закупку современной продукции из кобальтохромовых и платиновых сплавов. Другие пытаются защищать технологию 1980-х, доказывая, что в осложнениях «виноваты» не стенты устаревшего образца, а сами пациенты, которые не соблюдают прописанный им режим. Оба аргумента выглядят неубедительно. Квота во всех регионах одна – она достигает 1 млн. 500 тыс. тенге на одну операцию по стентированию. К тому же, цена предлагаемых в Казахстане стентов из кобальт-хрома и платины, как уже отмечалось, практически та же, что и стальных. Возможно, есть еще какие-то причины, которыми можно объяснить странное предпочтение клиниками давно устаревших моделей стентов. Но о них, видимо, нужно спрашивать на другом уровне.
Хотя обнадеживает то, что ряд руководителей клиник все же склонны не замалчивать проблему, а откровенно ее признают и, более того, пытаются ее решать.
Главный врач областного кардиологического центра Южно-Казахстанской области (г. Шымкент) С. Бекжигитов подтверждает, что стальные стенты, за исключением редких случаев, являются неприемлемым решением в современной кардиохирургии. «Именно поэтому мы, вопреки сложившейся практике, от них отказываемся, – говорит врач. – Мы приобретаем на рынке имплантаты из кобальт-хрома с лекарственным покрытием. Государственные ассигнования вполне позволяют работать с лучшими материалами, ведь от этого напрямую зависит будущая жизнь пациента».
Впрочем, как считает наш собеседник, на уровне отрасли в целом упорядочить эту ситуацию не удастся, пока нет регламента, определяющего параметры закупаемых стентов и других материалов. Необходимо жесткое и последовательное регулирование, исключающее применение клиницистами устаревших методик – как это сделано в США и странах Европы. Причем это касается не только стентирования, но и других подобных операций, в частности установки кардиостимуляторов, других искусственных имплантатов и протезов. До тех пор пока регламентов нет, коммерсанты без каких-либо правовых последствий смогут спекулировать на дешевых стальных стентах и на других устаревших материалах.
С главным врачом областного кардиологического центра ЮКО С. Бекжигитовым согласен руководитель Павлодарского кардиоцентра О. Мукашев. «Всеми поставками должен заниматься только уполномоченный государственный орган, – говорит он. – На уровне министерства нам необходимо провести глубокий анализ рынка, изучить клиническую практику в развитых странах мира и сформировать соответствующие требования к закупаемым стентам, ко всем материалам и аксессуарам для хирургии – так же, как это сделано на рынке лекарственных препаратов. Нельзя, имея такие ассигнования, использовать методы тридцатилетней давности. Стыдно перед пациентом. Наши кардиоваскулярные хирурги сейчас часто ездят практиковаться в европейские клиники, они прекрасно видят и знают, какие материалы используют там. И они прямо говорят: то, что мы ставим нашим больным, это вчерашний день кардиологии. Понятно, что бизнесмены ищут на этом рынке выгоду, стремятся максимально заработать. Другой вопрос, почему государство им это позволяет. Подобный «бизнес» неприемлем ни с экономической ни с этической точки зрения, ведь речь идет о жизнях людей, которых мы оперируем. На наш взгляд, органы фармконтроля, которые отслеживают все поставки для государственных клиник, и финансовая полиция обладают всеми достаточными ресурсами и полномочиями, чтобы решительно навести в этой сфере порядок. От этого зависят жизни тысяч больных.
Именно к государству сегодня апеллируют многие кардиологи, с которыми беседовал «Центр Азии». По их мнению, крайне непрозрачную ныне сферу медицинских поставок пора взять под контроль государственным структурам, в частности непосредственно Минздраву. Это позволило бы убрать с рынка посредников, исключить разного рода «схемы» паразитирования на государственном бюджете, а главное – дать возможность медикам пользоваться действительно лучшими технологиями и материалами.
Стоит добавить, что о проблеме поставок дешевых стальных стентов для казахстанских клиник некоторые СМИ сообщали еще три года назад. То есть данная тема – не откровение и не новость. И здесь возникает резонный вопрос, почему в Министерстве здравоохранения по сей день не заинтересовались этой ситуацией? Насколько сильным лобби должны обладать коммерческие структуры, которым так долго удается зарабатывать сверхприбыли на государственном бюджете?
публикация из журнала "Центр Азии"
март-апрель 2013
№ 2 (84)
