Одной из наиболее интересных тенденций последнего времени стали перемены в медицине Южно-Казахстанской области. Обычно из этой области больше поступала не слишком позитивная информация. Поэтому всегда интересно разобраться, почему происходят те или иные изменения, с чем связано то, что во всех отношениях непростой регион смог с худших позиций по республике выйти на первые места по основным показателям охраны здоровья населения.
В течение ряда лет из медицинских учреждений Южного Казахстана регулярно приходили не просто плохие, а очень плохие новости. Вспышка ВИЧ-инфекции среди детей в результате инъекционного заражения, лидирующие показатели материнской и младенческой смертности, появление забытых в цивилизованном мире опасных инфекций, таких как конго-крымская геморрагическая лихорадка, – далеко не полный список проблем, с которыми сталкивались местные медики. Системные проблемы в медицине Южного Казахстана становились причиной отставок высоких чиновников, в том числе и министров здравоохранения. Но ничего не происходило. Многие сомневались, что вообще можно что-то сделать.
Осенью 2008 года в ходе рабочей поездки на юг о необходимости системных преобразований в медицинской отрасли региона говорил президент Казахстана Нурсултан Назарбаев. Тогда было дано прямое поручение руководству Минздрава принять системные меры по улучшению всех параметров работы медиков, особенно – по снижению смертности и заболеваемости среди детей и матерей региона. На самом деле для Южно-Казахстанской области, занимающей первые места по уровню рождаемости и по плотности населения, решение медицинских проблем в сфере материнства и детства на тот момент имело особое социальное значение.
Это стало особенно очевидным, после того как в 2008 году Казахстан перешел на международные критерии оценки здравоохранения. На тот период в регионе был один из самых высоких показателей материнской смертности не только по Казахстану, но и по странам СНГ (по данным на 1 января 2008-го – 56,0 на 100 тыс. населения). Лидировала ЮКО в Казахстане и по уровню младенческой смертности (19,2 на тысячу детей, которые родились живыми). Основные причины материнской смертности были связаны с беременностью (52 процента случаев).
Кроме того, область занимала худшие позиции в Казахстане по смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, по заболеваемости туберкулезом, по частоте послеоперационных осложнений и смертности больных в послеоперационном периоде. Доходило до того, что местные жители нередко признавались, что боятся ложиться в больницу и предпочитают лечиться в других регионах страны.
Когда в ЮКО произошли массовые заражения детей вирусом СПИД в результате нарушения простейших правил проведения инъекций, это выглядело своего рода «точкой невозврата» для системы в целом.
Вопрос стоял ребром: что-то надо делать, потому что под угрозой находился даже не столько имидж государства, что всегда важно, но и здоровье самой густонаселенной области в Казахстане. Тем более что Южный Казахстан – самый молодой по возрасту населения регион республики, здесь рождается каждый четвертый казахстанский малыш.
Соответственно, что все медицинские службы были перегружены. Более того, вообще не хватало врачей и медсестер. В больницах и амбулаториях, особенно в сельской местности, многим врачам приходилось совмещать обязанности, становиться специалистами «широкого профиля». Терапевт мог дополнительно брать на себя функции кардиолога, невропатолога, педиатра. Естественно, что такая практика вряд ли могла привести к улучшению качества лечения.
Ситуация настоятельно требовала своего решения и это решение находилось в области управления. Летом 2009 года в ЮКО в очередной раз сменили руководителя областного управления здравоохранения. Новым руководителем стал 37-летний хирург Жумагали Исмаилов, имевший степень доктора медицинских наук. До этого он возглавлял департамент лечебно-профилактической работы Минздрава РК. Астана прислала молодого практикующего хирурга, имевшего определенный опыт организационной работы в центральных органах власти. Это было вполне в стиле обычной для Казахстана системы управления – доверять молодым решение сложных управленческих задач.
Некоторые результаты работы нового руководства проявились уже со следующего 2010 года. В регионе начала меняться медицинская статистика. Например, смертность от сердечно-сосудистых патологий по сравнению с 2009-м упала на 42,9 процента, от ишемической болезни сердца – на 36,7. Но что особенно чувствительно для области, было отмечено 30-процентное снижение материнской смертности. Снижение продолжилось и в последующие годы.
В прошлом году материнская смертность составила 10,2 случая на 100 тыс. – на сегодня это лучший показатель по Казахстану, аналогичный уровню ряда европейских стран. Уровень смертности от онкологических заболеваний в ЮКО сегодня также самый низкий по республике. В 2013 году смертность составляла 52,9 случая на 100 тысяч человек, тогда как средний уровень по РК – 101.
Собственно статистика сама по себе вещь весьма показательная. Но гораздо важнее понять, что именно произошло, почему ситуация изменилась.
Никто не изобретал велосипеда
Здесь стоит отметить, что переход Казахстана в 2008 году на международные критерии ВОЗ означал для медицинской отрасли страны пересмотр устоявшихся подходов ко многим вопросам. Еще в 2000 году Казахстан подписал так называемую «Декларацию тысячелетия», по которой, в частности, обязался к 2015 году сократить на две трети смертность среди детей в возрасте до пяти лет и сократить на три четверти уровень материнской смертности. Ряд обязательств нужно выполнить и по другим направлениям, таким как организация неотложной помощи, работа онкологической, кардиологической и других служб. Все эти обязательства приведут к интеграции Казахстана в мировую систему здравоохранения, которая строится на четких протоколах и методиках современной доказательной медицины. Но чтобы овладеть этими методиками, изначально нужна была определенная точка отсчета. Всю систему здравоохранения Казахстана следовало подчинить международным критериям оценки на основе единых, общепринятых в мире принципов доказательной медицины, которые используют все передовые страны мира.
В данном плане в ЮКО не изобретали чего-то принципиально нового. Начали с изучения и оценки ситуации, проверили знания медиков всех уровней, укомплектованность больниц, расходование средств, соблюдение схем диагностики и лечения, обнаружили слабые места. После этого стало ясно, что и где необходимо менять в первую очередь, в каком направлении двигаться. В первую очередь взялись за наиболее проблемные направления в медицине региона: родильные дома, хирургию, кардиологическую, онкологическую службы, службу врачей общей практики.
В облздраве сделали вывод, что имеющиеся ресурсы используются нерационально. Ситуация требовала принятия определенных управленческих решений, начались реформы. По всей вертикали системы здравоохранения области стали внедрять единую модель управления и контроля, требуя ее неукоснительного соблюдения от своих коллег в районах. Модель была построена на простой цепочке: начало внедрения программы – мониторинг – контроль – оценка эффективности – рекомендации по совершенствованию – усовершенствование программы. А чтобы были единые критерии оценки и спроса с каждого руководителя, в системе здравоохранения региона была создана единая нормативно-правовая база. На ее основе начала работать трехуровневая система управления: область – район – конкретное медучреждение.
Здесь, опять-таки, ничего нового не изобретали. Внедрялся международный принцип организации медицинской помощи, утвержденный ВОЗ: регионализация с четким распределением полномочий и ответственности. Суть этого принципа в том, что по каждому заболеванию, по каждой патологии, включая неотложные состояния, есть строго заданный алгоритм действий. Требования к медикам, работающим на разных уровнях системы (в сельском медпункте, районной больнице, областной клинике), согласно этому алгоритму четко регламентированы. Например, если в сельском медпункте зафиксирован инфаркт миокарда, то пациента без промедления доставляют в районную больницу. Здесь после углубленной диагностики, если данный случай имеет высокую сложность и степень риска (например, требуется срочное оперативное вмешательство), организуется доставка в областную клинику. При этом на каждом уровне существуют четко прописанные стандарты, нормы и жесткие критерии ответственности: за какое время и какие экстренные действия нужно предпринять.
Главные приоритетные направления в управлении здравоохранения обозначили уже летом 2009-го: здоровье матери и ребенка, снижение смертности от рака, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза. Врачей и средний медицинский персонал, а это десятки тысяч человек, начали переобучать, привлекая для этого видных зарубежных специалистов. Такую практику – обучение лучшим методикам у лидеров – в ЮКО решили сделать постоянной, потому что уже с 2009 года в регионе начиналось внедрение единых международных протоколов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины.
Второе и главное, что было сделано, – это пересмотр управленческих подходов на всех уровнях. Вначале, как уже отмечалось, в облздраве детально проанализировали ситуацию в медицинских учреждениях. Был сделан аудит, оценены потребности системы, ее расходы, оснащенность. Выяснилось, что после посещения региона президентом средств на здравоохранение в регионе более чем достаточно. Бюджет облздрава в 2009 году увеличился на 86 процентов. Но особой отдачи это не принесло. В клиниках и районных больницах простаивало дорогостоящее оборудование: в одних случаях с ним просто не умели работать, в других – не было специалистов, способных правильно установить и подключить новейшую аппаратуру. Выяснилось, что областное управление здравоохранения не может контролировать внедрение отраслевых государственных программ, так как в его распоряжении просто нет данных, нет никакого мониторинга на местах.
Среди самых болезненных проблем, с которыми столкнулось новое руководство, было повсеместное профессиональное отставание медицинских работников от современных требований. Основная причина заключалась в том, что система последипломного образования – регулярного повышения квалификации врачей – работала по старинке, в рамках советской модели, через институт усовершенствования врачей. Процедура ежегодного подтверждения квалификации, как это водится в провинции, повсеместно носила формальный характер, учиться мало кто стремился. Проведенные экспресс-тесты показывали, что многие, даже только что прошедшие специализацию доктора не обладают необходимыми знаниями и навыками.
Поэтому так важно было учить специалистов по-новому, с привлечением иностранцев. Понятно, что не так просто пригласить в Шымкент проводить мастер-классы по трансплантации почек ведущих специалистов сеульского университета «Аннам». Не так легко привезти в регион ведущих онкологов всемирно известной израильской клиники «Шиба». Для этого требовались определенные ресурсы, контакты, связи. Да и другие задачи, необходимые для модернизации здравоохранения региона, вряд ли можно было решить силами одних медиков.
Такие цели обычно достигаются на основе единого государственного подхода, когда к решению проблем здоровья населения подключаются различные ведомства и госструктуры. В облздраве придерживаются мнения, что в современных условиях здравоохранение не должно быть сферой ответственности одной медицины. Нужен межведомственный подход к решению вопросов охраны здоровья.
Например, чтобы обследовать население (проводить так называемый скрининг) и выявлять опасные заболевания на ранней стадии, необходимо создать определенные условия, здесь требуется организация. Чтобы первичная помощь была повсеместно доступна на местах, в каждом селе, нужна медицинская инфраструктура – фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, сельские и районные больницы, транспорт. Строительство, обеспечение врачей современным оборудованием, привлечение кадров на места – все это вопросы государства. Их решение, как показал опыт Южного Казахстана, во многом зависит от того, насколько эффективно выстроено межведомственное взаимодействие.
Например, переоснащение областных клиник, районных и сельских больниц по современным стандартам и строительство медицинских объектов является примером такого взаимодействия. В первые месяцы работы новой команды в 2009 году прошла паспортизация всех медицинских организаций, ревизия оборудования, техническая оценка зданий. С учетом медицинской нагрузки проанализирована потребность районов области в новом строительстве, капитальном ремонте медучреждений. В облздраве начали закуп оборудования и его установку на местах сообразно регламентам, в зависимости от уровня оказываемой помощи. К этой работе также подключились разные ведомства. В самые сжатые сроки – менее года – в области достроили несколько крупных объектов здравоохранения, проблемы которых не решались десятилетиями. За два года в регионе построили 132 объекта здравоохранения. А к 2013-му в области построено уже 184 объекта здравоохранения, в основном это объекты на селе – медпункты, фельдшерско-акушерские пункты и сельские врачебные амбулатории. Никогда еще в истории региона не строилось столько медицинских учреждений одновременно. На их оснащение современным оборудованием, на переобучение специалистов направлены десятки миллиардов тенге. Без всего этого, считают в облздраве, было бы проблематичным так быстро внедрить и поставить на поток лучшие достижения мировой медицины.
Учет и контроль
Изначально работа по обучению каждого медика была ориентирована на четкие целевые показатели, на конкретные результаты, которых обучающийся должен достигнуть за определенный срок. Речь идет о подготовке так называемой «критической массы» специалистов, работающих полностью по международным программам. В облздраве поставили задачу достигнуть такого уровня, когда из ста врачей 99 работают по одному стандарту. Только в течение 2010 года в регионе было обучено три тысячи специалистов, треть из них – непосредственно «светилами» международного уровня. Причем эффективность обучения строго контролируется. Если тот или иной врач в установленный срок не показывает ожидаемых результатов, если не справляется с программой переобучения, не подтверждает требуемого набора знаний и компетенций, то делаются соответствующие выводы. Не можешь сам – уступи место другому. «Лишь подняв подготовку медиков на качественно новый уровень, мы могли рассчитывать на улучшение показателей, – отмечает главный врач области. – Для этого необходима система непрерывной подготовки специалистов. Нам, врачам, необходимо учиться всю жизнь».
Строгий спрос и постоянный анализ достигнутых результатов в каждом медучреждении стал отдельным аспектом деятельности облздрава. Результаты обучения, практические знания и навыки врачей, освоение средств, работа нового оборудования, хозяйственные вопросы – все это регулярно проверяется. Контроль на всех уровнях идет через службу внутреннего аудита. Такой подход позволил быстро исключить приписки и дутую отчетность, обеспечил прозрачность. Руководство облздрава смогло в реальном времени отслеживать результаты работы не только каждого медучреждения, но и каждого отдельного врача. Конечно, к такой системе многие не привыкли. Но строгий контроль является неотъемлемой частью международных протоколов диагностики и лечения. В современной медицине нет «белых пятен», все расписано: как, за какое время и какими средствами осуществляется решение конкретной проблемы. Если что-либо делается не так, то это сразу видно.
Очевидно, что причиной конфликтов в здравоохранении области, имевших место в течение последних лет, стали именно жесткие требования нового руководства к качеству кадров. Теперь уже не получается получить сертификат без особых усилий, как многие привыкли в рамках классической советской системы усовершенствования врачей. Потому что знания и компетенции врача стали проверяться по международной системе оценки. И, к тому же, проверяться, невзирая на звания, должности и регалии. С учетом специфики региона, где традиционно не принято подвергать сомнению профессионализм старших коллег – «мэтров» в своей области – для многих это было особенно обидно и непонятно. О прошлых заслугах, конечно, никто не забыл, но теперь требовались новые знания. Единственным критерием успешности врача стала его компетентность.
Можно, конечно, по-разному относиться к таким подходам. Кто-то был обижен, кто-то недоволен, не обошлось и без скандалов. Но так или иначе в системе здравоохранения области произошли качественные изменения, она получила определенный стимул. Высокая техническая оснащенность, активное обучение лучшим методикам и современным протоколам лечения позволили быстро вывести медицину региона на принципиально новый уровень. В результате инновации перестали здесь быть чем-то особенным. Проведение сложных хирургических вмешательств на сердце и на сосудах головного мозга, использование методик таргетной терапии рака, современная трансплантология – сегодня все это перешло в разряд повседневных реалий, обычной текущей работы, и уже никого в местном врачебном сообществе не удивляет.
По мнению руководства облздрава, быстрым результатам способствовали не только новые управленческие подходы, но и госпрограммы, позволившие привлечь в отрасль необходимые ресурсы. Это программа реформирования и развития здравоохранения, принятая в 2005 году, и ставшая ее продолжением программа «Cаламатты Қазақстан». Оба документа помогли четко выстроить межведомственные контакты и решить задачу снабжения медучреждений современным оборудованием и препаратами. Также немаловажно, что в рамках госпрограмм реализуется ряд узких отраслевых программ и проектов, позволяющих сосредоточить усилия на определенных заболеваниях. Это, в частности, развитие кардиохирургической службы, онкологической помощи, программа по снижению материнской и детской смертности.
Многие видные врачи, привыкшие к хроническому дефициту ресурсов, не скрывали своего скепсиса по поводу инновационных методик. Какие операции на открытом сердце, когда работаем на столах 1960-х годов, шутили они. Однако все изменилось. Взятый темп модернизации отрасли, оснащение больниц новейшим оборудованием, а главное – регулярные визиты и мастер-классы признанных медицинских светил из Европы и Азии изменили мнение даже самых убежденных пессимистов.
Пять лет назад на всю область существовало единственное отделение искусственной почки, где занимались гемодиализом и могли оказать жизненно важную помощь больным с хронической почечной недостаточностью. К 2013 году на территории области появилось семь гемодиализных центров, в том числе и в самых отдаленных от областного центра районах. Открытие центров гемодиализа позволило реализовать первый этап оказания помощи больным с почечной недостаточностью по международному протоколу. Но этого было недостаточно.
Чтобы обеспечить полный цикл оказания нефрологической помощи, в управлении здравоохранения поставили задачу внедрить трансплантацию почки. Были установлены контакты с рядом клиник – международных лидеров в данной сфере. В итоге был заключен меморандум о сотрудничестве с южнокорейским госпиталем «Аннам» при Корейском университете. Ведущие шымкентские нефрологи и хирурги прошли длительное обучение трансплантологии непосредственно в Сеуле.
В 2013 году шымкентские нефрологи первыми в стране освоили трансплантацию почек. В Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи были выполнены 11 успешных операций по трансплантации почек. В феврале-марте текущего года здесь же успешно провели две сложнейшие операции по алло-трансплантации почек. В каждой из них принимали участие более 30 врачей – нефрологов, урологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов. Руководил процессом специально приглашенный заведующий отделением трансплантологии и сосудистой хирургии из медцентра «Аннам» профессор Пак Кван Тэ. Сейчас такие операции здесь уже проводятся собственными силами.
Подход к модернизации кардиологической службы, как и других, был аналогичным: мастер-классы специалистов лучших мировых клиник, оснащение по последнему слову техники. Уже в 2010 году в регионе было проведено порядка 200 операций на открытом сердце и более 300 – по аортокоронарному шунтированию. Работа кардиологов отразилась на статистике: за год уровень сердечно-сосудистой заболеваемости снизился на 14,3 процента, смертность – на 42,9. В 2011 году высокотехнологичные оперативные вмешательства были уже поставлены на поток, ежедневно проходят десятки таких операций. В начале 2013 года в Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи открылся ангиографический центр, на базе которого стали проводиться операции на сосудах головного мозга и шеи. Сложнейшие сосудистые операции проводятся практически ежедневно. Теперь, если выявляется неотложное состояние, например, при остром коронарном синдроме пациент из любого района немедленно доставляется в областной кардиологический центр, где ему делается операция.
Многие жители области теперь признаются, что перестали бояться ложиться в больницу. Изменился не только профессиональный уровень врачей – теперь у них совершенно иной уровень ответственности, нежели пять-шесть лет назад. Другие подходы к приему больного и к анализу его состояния, другое время принятия решений.
Собственно, главный критерий истины, как известно, это практика. А достигнутые результаты – это важный показатель работы государственных служб. Но при реформе медицинской системы важно не только это, важно спасти людей и обеспечить качество их жизни. Хороший медицинский менеджер измеряет свою работу тем, сколько в течение года было спасено людей от принятых им мер по реформированию системы здравоохранения.
публикация из журнала "Центр Азии"
март-апрель 2014
№ 2 (90)